Celiakie - jak uchopit klinického chameleona

Celiakie je imunitně podmíněná enteropatie u geneticky predisponovaných osob spouštěná požitím zrna obsahujícího gluten. Onemocnění je v 90-95 % spojeno s HLA-DQ2 a v 5-10 %

s HLA-DQ8. Jde o interakci mezi geny (oba HLA a další typy) a prostředím (gluten), která vede k typickému střevnímu poškození. Za normálních okolností brání kompetentní mezibuněčná těsná spojení průchodu makromolekul (včetně glutenových peptidů) přes střevní bariéru. Glutenem indukovaná nadprodukce zonulinu, střevního peptidu regulujícího těsná mezibuněčná spojení (tight junctions), je alespoň v některých případech odpovědná za patologické zvýšení střevní propustnosti a přestup glutenu do lamina propria, procesy charakteristické pro časné fáze celiakie. Protein je deaminován tkáňovou transglutaminázou v lamina propria a poté rozpoznán antigen prezentujícími buňkami nesoucími HLA-DQ2 nebo DQ8, čímž spouští autoimunitní reakci. Celiakie tak představuje unikátní model autoimunitního onemocnění, kde na rozdíl od ostatních autoimunitních chorob známe genetické spojení s HLA-DQ2 a HLA-DQ8, vysoce specifickou autoimunitní odpověď (autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze) a také spouštěcí faktor zevního prostředí (gluten). Vynechání potravin obsahujících gluten je proto racionální a kauzální léčbou.

Celiakie je často poddiagnostikována, a to dokonce i v zemích, ve kterých je povědomí o této nemoci poměrně vysoké, jako je například Finsko. V jedné finské studii autoři pomocí nejsenzitivnějších a nejspecifičtějších sérologických testů (vyšetření protilátek proti endomyziu a tkáňové transglutamináze) kombinovaných s HLA typizací vyšetřili kohortu dětí, kterým byl vzorek séra odebrán v roce 1994 a poté v roce 2001. 56 z nich mělo v roce 2001 pozitivní sérologické testy, ale pouze u 10 dětí (18 %) byla již před skríningem v roce 2001 diagnostikována celiakie. U 27 dětí byla diagnóza potvrzena střevní biopsií. Prevalence celiakie mezi finskými dětmi je asi 1 případ na 99 dětí.

Jak je možné, že choroba, která pokud není léčená, je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou, již dávno nebyla vytlačená genetickou evolucí a stále zůstává jedním z nejčastějších geneticky podmíněných onemocnění u člověka? Možným vysvětlením je, že gluten, protein, který se začal objevovat ve velkém množství v dietě člověka až po příchodu zemědělství, aktivuje -omylem evoluce- mechanizmy vrozené imunity (např. zonulinová cesta), které jsou pro přežití příliš důležité na to, aby byly eliminovány.

Další otázka se týká faktorů, které rozhodují o tom, jak dlouho bude onemocnění klinicky latentní a které symptomy se po jejím propuknutí klinicky manifestují. V posledních letech se zvýšil věk, ve kterém se onemocnění poprvé manifestuje a změnily se také jeho klinické projevy. Snad to souvisí s přívodem menších množství glutenu v dietě v starším věku.

Třetí otázka se týká komplikací u neléčené celiakie. Studie zaměřující se na biochemii a toxicitu glutenu a na imunitní odpověď ukazují, že pacienti s celiakii musí být léčeni bez ohledu na to, zda trpí klinickými příznaky onemocnění. Je všeobecně akceptováno, že přetrvávající poškození sliznice, ať už provázené typickými symptomy nebo asymptomatické, může vést u dospělých pacientů s celiakií, kteří nedodržují striktní dietu, k závažným komplikacím.

Je velmi důležité odpovědět na otázku, u koho bychom měli pátrat po celiakii. Prevalence tohoto onemocnění a množství dalších chorob, které se s celiakií vážou, jsou tak vysoké, že se někdy uvažuje o skríningu celé populace. Celiakie splňuje pět kritérií WHO, která nás skutečně k celopopulačnímu skríningu opravňují.

1. časná diagnostika onemocnění je obtížná

2. se svou celkovou prevalencí dosahující 1 %, je celiakie běžné onemocnění spojené v populaci s vysokou nemocností

3. skríningové testy pro celiakii jsou vysoce senzitivní a specifické

4. léčba onemocnění (bezlepková dieta) je dobře dostupná

5. pokud zůstane celiakie nepoznána, zvyšuje se riziko život ohrožujících komplikací, jakým je střevní lymfom.

Ačkoliv je dobře známo, že komplikace se mohou vyvinout u neléčeného onemocnění, přirozený průběh choroby neznáme.

Zatím také neznáme vhodný věk pro skríning a ani to, zda je potřeba periodicky skríning opakovat k vyloučení pozdního nástupu onemocněním. Pětileté sledování dodržování bezlepkové diety u pacientů s němým onemocnění, diagnostikovaným skríningem, a u stejně starých pacientů se symptomatickým onemocněním, zjistilo u první skupiny ústup od diety až ve 30 %. Dnes se ukazuje, že nejlepším epidemiologickým přístupem k diagnostice celiakie je systematické vyhledávání symptomatických pacientů s typickými nebo atypickými příznaky spojenými s celiakií. Ke zmírnění sociálního a osobního dopadu tohoto onemocnění a ke zvýšení kvality života mnoha pacientů trpících celiakií je důležité zvýšit povědomí o celiakii mezi lékaři primární péče a častěji používat sérologické testy.

right

MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.</p></right>