Solitární plicní uzlík

Solitární plicní uzlík je definován jako přibližně okrouhlá léze obklopená plicním parenchymem bez dalších abnormalit, jejíž průměr je menší než 3 cm. Léze větší než 3 cm se nazývají masy a jsou často maligní. Incidence karcinomu u pacientů se solitárními uzlíky se pohybuje od 10 do 70 %. Infekční granulomy jsou příčinou přibližně 80 % benigních lézí a hematomy asi 10 %. K definitivní diagnóze je potřebná biopsie.

Plicní uzlíky jsou obvykle náhodným nálezem. I když zadopřední snímek hrudníku nám poskytne základní informace (velikost, vzhled, okraje, kalcifikace), pro podrobnější zhodnocení nálezu je nutné CT vyšetření. Pro karcinom jsou relativně specifické dva typy okrajů uzlíku. Prvním je tzv. záře kolem uzlíku (příznak -corona radiata-), sestávající z velmi jemných a rovných proužků, vybíhajících do vzdálenosti 4-5 mm od okraje uzlíku. Druhým je vroubkovaný okraj uzlíku. Hladký okraj uzlíku spíše ukazuje na benigní diagnózu. Také kalcifikace uzlíku je známkou benigního onemocnění. Vrstevnaté nebo centrálně umístěné kalcifikace jsou typické pro granulom, zatímco pro hamartom svědčí obláčkové kalcifikace (-popcorn-). Přibližně u 50 % hamartomů dokáže CT s vysokou rozlišovací schopností definitivně rozpoznat tuk a chrupavku. Tečkované nebo excentrické kalcifikace jsou spojeny s karcinomem.

Pokud jsou k dispozici starší snímky uzlíku, lze odhadnout rychlost růstu uzlíku měřením změn jeho velikosti. Maligní bronchogenní nádory zdvojnásobí svou velikost jenom vzácně za dobu kratší než jeden měsíc nebo delší než rok. U sférických lézí představuje zvětšení průměru o 30 % zdvojnásobení jejich objemu. Často se tvrdí, že neměnný obraz uzlíku po dobu 2 let je známkou jeho benignosti. V jedné studii bylo z 26 uzlíků, které po dobu 2 let nejevily žádné známky růstu, 9 maligních. Absence růstu tedy predikuje benigní lézi asi z 65 %. Tvrzení, že nezvětšující se uzlík je benigní, je proto nutno brát s určitou rezervou. K hodnocení velikosti uzlíku a jeho růstových charakteristik se nejlépe hodí CT s vysokým rozlišením prováděné v tenkých řezech. Malé uzlíky, neostrých okrajů, ukryté za žebry a další struktury jenom obtížně zhodnotíme na běžném rentgenovém snímku. Standardní rentgenový snímek je schopen rozlišit změnu velikosti o 3-5 mm, zatímco rozlišovací schopnost CT je 0,3 mm.

Optimální frekvenci kontrolního snímkování solitárních plicních uzlíků neznáme, tradičně se však provádí první rok každé 3 měsíce, a poté vždy po 6 měsících, nejlépe pomocí CT s vysokým rozlišením. Mezi nechirurgické metody používané k rozlišení maligních uzlíků od benigních patří CT denzitometrie, kontrastní CT, bronchoskopie, transthorakální aspirační biopsie tenkou jehlou a nejnověji také pozitronová emisní tomografie (PET). U PET metody využíváme vychytávání fludeoxyglukózy F 18 k měření metabolizmu glukózy. Pro svou zvýšenou metabolickou aktivitu vykazuje většina plicních nádorů vyšší vychytávání fludeoxyglukózy F 18 než normální tkáň. Podle posledních metaanalýz má PET 96,8 % senzitivitu a 77,8 % specificitu pro identifikaci maligních procesů. Falešně negativní nález je někdy spojený s bronchoalveolárním karcinomem, karcinoidy a nádory, které jsou menší než 1 cm v průměru. PET lze také použít k stagingu nádorů. Senzitivita a specificita CT snímků v průkazu postižení mediastinálních uzlin je 55-88 % a 76-85 %, zatímco senzitivita a specificita PET je 94 % a 82 %.

Přístup k pacientovi s plicním uzlíkem by měl vycházet z odhadu pravděpodobnosti výskytu karcinomu, který určujeme podle velikosti uzlíku, kouření v anamnéze, věku nemocného a podle vzhledu okrajů uzlíků na CT snímcích. Pokud je pravděpodobnost karcinomu nízká, můžeme uzlík pouze sledovat opakovaným CT snímkováním. Při jednoznačných známkách malignity přistupujeme k operačnímu řešení. U pacientů s 10-60 % pravděpodobností malignity jsou nutná další vyšetření. V úvahu připadá PET (malé uzlíky o průměru do 1,5 cm), kontrastní CT, transthorakální aspirační biopsie tenkou jehlou (periferně uložené uzlíky) a bronchoskopie (centrálně uložené uzlíky). U pacientů s neurčitými uzlíky preferujeme PET zobrazení pro přesnou stratifikaci rizika. Pokud PET neukazuje na karcinom, přistupujeme ke sledování uzlíku pomocí CT s vysokým rozlišením.

Téměř všechny solitární uzlíky jsou resekovatelné. Lobektomie u pacientů s maligním onemocněním je spojená s 3-7 % nebo nižší mortalitou. Resekce benigních uzlíků je spojená s méně než 1% mortalitou. Mortalita je zde tak nízká zejména proto, že v těchto případech se provádějí pouze malé, klínovité resekce.

right

NEJM, 2003; 348: 2535-2542.

MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.</p></right>